Содержание
История одного пациента
«Ты никогда не знаешь, в какой момент начнется твоя шизофрения» © Ирвин Уэлш «Нет ничего чудовищнее того, что мы можем внушить себе сами»
© Бернард Шоу
Поистине, человеческий мозг — одна из самых уникальных и непознанных природных систем.
И подтверждением тому служит не столько гениальность выдающихся представителей цивилизации — известных всему миру ученых, философов, творцов — сколько, напротив, феноменальная сила безумия.
Сила абсолютная и всепоглощающая, способная принимать любую форму, не имеющая границ и не знающая компромиссов. Какие только метаморфозы не происходят порой с сознанием человека, случайно запутавшегося в лабиринте собственного разума.
Обратите внимание
Наблюдать и убедиться в этом лично я имел возможность во время прохождения годичной интернатуры в областной психиатрической больнице им. Бареева, куда был направлен по окончании медицинского университета.
Сама больница, как и большинство подобных казенных учреждений, скорее напоминала следственный изолятор и ничего кроме тоски и отвращения не вызывала: серое кирпичное строение дореволюционных времен высотой в четыре этажа, разделенное лестничными пролетами на корпуса, высокий бетонный забор по периметру территории, зарешеченные окна, стойкий запах мочи и хлорки в коридорах. Как правило, сюда поступали несостоявшиеся самоубийцы, бывшие наркоманы, алкоголики в горячечном бреду, старики с синдромом Альцгеймера. Был еще специальный закрытый блок, находившийся в удалении от главного здания, где содержались заключенные, и практиканты туда не допускались. Словом, ничего интересного и необычного. Как оказалось, пациенты психиатрической больницы, за исключением обитателей наблюдательной палаты, народ достаточно спокойный и, за вычетом некоторых личных особенностей, относительно вменяемый. Правда, и среди них встречались порой весьма интересные и колоритные персонажи.
Например, Вячеслав Николаевич Воронцов по прозвищу «Самогонщик» — алкоголик с тридцатилетним стажем и острым абстинентным синдромом. В беседах с врачами он часто рассказывал о необычных свойствах своего организма, якобы приобретенных в результате многолетних возлияний.
По словам Вячеслава Николаевича, любая безалкогольная жидкость, потребляемая им, на выходе превращалась в чистый этиловый спирт.
Любопытно, что после каждого импровизированного сеанса уринотерапии — которые Воронцов устраивал себе втайне от врачей и медперсонала — у него имелись все внешние признаки алкогольного опьянения, вплоть до расширенных зрачков, учащенного сердцебиения, покраснения кожи, дезориентации и даже последующей частичной амнезии.
Или Алексей Исаев — молодой человек, студент политехнического университета, повредившийся рассудком в результате полученной в ДТП черепно-мозговой травмы. Называл себя великим императором — предводителем рода человеческого, призванным вести его к вечному миру и процветанию.
Мания величия при параноидальной психопатии — довольно распространенный вид помешательства.
Однако, что поразительно, его взгляды на мировую политику и дипломатию, рассуждения о международном праве и экономике оказались настолько логичными и убедительными, что многие доктора после нескольких часов общения с Алексеем совершенно искренне поддерживали его точку зрения по многим неоднозначным вопросам.
Важно
А заместитель главного врача Виктор Анатольевич Драгунов даже представил Исаева своему приятелю — авторитетному журналисту-политологу, который, согласившись побеседовать с необычным пациентом, признал его настоящим экспертом в политико-экономических сферах.
Другая пациентка — Градова Ирина Владимировна, тридцати двух лет, страдала диссоциативным расстройством, более известным как «синдром множественной личности».
В ней одновременно уживались целых четыре альтер-эго: пражская балерина, подросток-лесбиянка, католическая монахиня и маленькая девочка. Личности попеременно сменяли друг друга, каждую из них можно было различить по мимике лица, тембру голоса и манере поведения.
Балерина говорила с ярко выраженным чешским акцентом и обладала грациозной пластичностью. Лесбиянка отличалась импульсивным характером и развязными манерами, испытывала тягу к легким наркотикам. Монашка, наоборот, была скромна и набожна, знала латынь.
Девочка вела себя, как и подобает ребенку. Это не было позерством, личности действительно жили собственной жизнью и, кроме того, умели контактировать между собой.
В психиатрии подобных историй существует великое множество, одни забавные и трогательные, другие печальные и трагические. Но есть и по-настоящему пугающие.
Одну из таких историй я и хочу вам рассказать, во всяком случае, на меня она произвела довольно жуткое впечатление. Нет, здесь вы не найдете ни мистики, ни будоражащих тайн. Это реальность.
Совет
Реальность обреченного разума, реальность, которая может настигнуть каждого — в этом-то и заключается самое страшное.
Сергей Анатольевич Вьюгин поступил в самый разгар нашей учебной практики, в середине февраля. Тот редкий случай, когда больной сам обратился за помощью. Это был мужчина средних лет, худощавого телосложения, с мертвенно-бледным лицом и запавшими глазами. Эмоциональное состояние Вьюгина было крайне тревожным, наблюдалось учащенное сердцебиение, взгляд лихорадочно бегал, голос дрожал.
В беседе с заведующим отделением (а по совместительству моим наставником) доктором Потаповым Олегом Яковлевичем, больной признался, что страдает от слуховых и зрительных галлюцинаций — по ночам его преследовали образы человекообразных существ, крайне жутких и отвратительных созданий. Они угрожали ему, издевались. По словам Вьюгина, все началось около двух месяцев назад.
— Поначалу это был невнятный, едва различимый шепот, раздававшийся из-под кровати, — рассказывал он, — Затем шепот постепенно превратился в бормотание, голос был не один, а несколько — все мужские и крайне омерзительные.
Но разобрать, о чем переговариваются неизвестные, я не мог, сколько не прислушивался. Однако со временем речь становилась все более внятной, и вскоре я с ужасом осознал, что ночные гости сговариваются меня убить.
«Убьем его! Загрызем!» — злобно шипел один, «Загрызем, загрызем!» — вторили ему остальные…
Все симптомы указывали на параноидную шизофрению. Потапов назначил больному ряд стандартных диагностических процедур, которые, впрочем, никаких конкретных результатов не дали.
Магнитно-резонансная томография не выявила повреждений головного мозга, дифференциальная диагностика исключала возможность явных неврологических нарушений, анализы крови на содержание психотропных и наркотических веществ оказались отрицательными.
Генетической предрасположенности к возникновению заболевания в роду Вьюгина также не наблюдалось.
Таким образом, Олег Яковлевич не спешил с постановкой диагноза. Прописав пациенту лечение нейролептиками в комплексе с групповыми и индивидуальными сеансами психотерапии, он продолжал наблюдать его, стараясь выявить клиническую картину заболевания в ходе ежедневных бесед.
Сергей Анатольевич имел ученую степень кандидата филологических наук и состоял в должности декана гуманитарного факультета ГПУ.
Обратите внимание
Вел довольно уединенный образ жизни, но никаких переживаний по этому поводу не испытывал, скорее наоборот. Холост, детей не имел.
На память не жаловался, сильным психологическим стрессам не подвергался, ранее на учете в психоневрологических учреждениях, соответственно, не состоял.
— Вы делились с кем-нибудь своей… проблемой? Обращались за помощью к родственникам, друзьям, товарищам по работе? — спрашивал Потапов.
— Никогда. Поймите, я всегда был на хорошем счету в университете и по понятным причинам не рассказывал коллегам о преследовавших меня кошмарных галлюцинациях, в противном случае я рисковал не только заработать репутацию сумасшедшего, но и лишиться должности.
Что касается особенно близких людей…, у меня их нет.
Мой отец умер в преклонном возрасте, когда мне исполнилось шестнадцать, спустя год вслед за ним ушла и мать; собственной же семьей я, к сожалению, до сих пор не обзавелся; а все свои немногочисленные дружеские связи растерял за давностью лет.
— Что ж, вернемся непосредственно к голосам. Когда и как часто вы слышали их?
— Каждую ночь. Они раздавались с наступлением темноты и затихали на рассвете. Я слушал их с замиранием сердца, парализованный страхом, лежал, обливаясь холодным потом, и дрожал. В основном они перешептывались между собой, временами обращались ко мне: «Ты ничтожество, — говорили они, — Мразь, ублюдок! Убьем, сука! Живьем загрызем!».
Иногда их появление сопровождалось резким тошнотворным запахом, так воняет протухшее мясо или сдохшая под половицами мышь. Я, конечно, понимал, что голоса звучат только в моей голове, и никого, разумеется, под кроватью нет и быть не может. Тем не менее, ни за что не решался туда заглянуть, опасаясь увидеть то… что в последствии и увидел.
— Увидели что?
История болезни по детским болезням: Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Важно
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка.
Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С.
В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml.
Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Совет
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту.
Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет.
Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Обратите внимание
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают.
Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева.
Сердечный толчок не определяется.
При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Важно
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены.
При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует.
Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
История болезни (стр. 1 из 3)
1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович
2) Возраст: 50 лет
3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы
4) Дата и время поступления: 18.11.2003
5) Семейное положение: холост
6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5
7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.
Жалобы больного.
При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить.
Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное.
Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.
Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации( видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).
Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.
При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.
Сведения о наследственности.
Совет
Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие.
2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже).
Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.
История жизни.
Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось.
Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими.
Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.
Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.
Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.
История жизни записана со слов больного.
История настоящего заболевания.
Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком.
В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев.
В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.
Обратите внимание
Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.
Данные взяты из карты стационарного больного.
Соматическое состояние.
Общее состояние.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 175 см
Масса тела: 78 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой
системы.
1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2.
Важно
Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин.
нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Дыхательная система .
1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.
Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
2) Palpatio
Схема написания истории болезни по факультетской терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного(ой)__________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗОсновное заболевание__________________________________Сопутствующие________________________________________Осложнения(основного и сопутствующих заболеваний)______
Начало курации “___”___г.
Конец курации “___”___г.
Паспортная часть
Фамилия_______________________________Имя____________________________________Отчество_______________________________Возраст________________________________Домашний адрес______________________Образование__________________________Место работы_________________________Профессия___________________________Дата поступления в клинику___________
Дата выписки__________________________
Жалобы при поступлении
В первую очередь собираются так называемые активные жалобы, которые предъявляет больной на вопрос: “Что Вас беспокоит”. Жалобы излагаются подробно, с полной характеристикой каждой из них. Например боль характеризуется локализацией, продолжительностью, условиями возникновения, интенсивностью и иррадиацией и т.д.
Аналогичным образом необходимо получить детальную характеристику каждой жалобы, После оценки “активных” жалоб часто уже можно предположить о заболевании той или иной системы (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.).
После этого необходимо задать вопрос больному относительно тех жалоб, которые встречаются при заболевании данной системы, но о которых больной не упомянул (“пассивные жалобы”).
История настоящего заболевания
Анамнез начинается с указания когда, где и при каких обстоятельствах появились первые признаки заболевания (с их характеристикой). Выясняют возможные причины, вызвавшие заболевание. Подробно.
в хронологической последовательности, описывается развитие каждого из этих симптомов, присоединение новых и дальнейшее их развитие. Указывается проводившееся ранее лечение. Его эффективность. Отмечается переносимость лекарственных препаратов.
Отражаются рецидивы, причины их возникновения, частота, длительность ремиссии. Подробно описывается последнее ухудшение, указываются мотивы настоящей госпитализации в клинику (ухудшение состояния, уточнение диагноза, плановое обследование).
Совет
Отмечается трудоспособность за период заболевания. Излагается динамика заболевания и эффективность лечения от момента госпитализации до начала курации.
История жизни больного
Анамнез включает:— общебиографические данные;— развитие в детские и школьные годы;— условия труда, профвредности;— профессиональный маршрут, служба в рядах вооруженных сил;— перенесенные заболевания;— привычные интоксикации;— семейно-половой анамнез; у женщин — время появления менструаций, их регулярность, болезненность, продолжительность; количество беременностей и их исход; климакс, время его появления и признаки;— наследственность;
— материально-бытовые условия; жилье, зарплата, состав семьи, питание, отдых.
Настоящее состояние больного
Описываются: общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое); сознание (ясное, спутанное, кома); положение (активное, пассивное, вынужденное); телосложение; выраженность лица (возбужденное, безразличное, маскообразное, “лицо Гиппократа” и т.д.).
Кожа (цвет, эластичность, влажность, сыпи, “сосудистые звездочки”, “бабочка”, кровоизлияния);волосы; ногти (цвет, форма, исчерченность); слизистые оболочки; подкожная клетчатка, наличие отеков (их локализация, подвижность, плотность); лимфатические узлы (форма, консистенция, болезненность, подвижность); мышцы (тургор, болезненность, тонус, контрактуры); кости (искривление, болезненность); суставы (подвижность, дефигурация, деформация, болезненность при пальпации или движении, функция суставов).
Система органов дыхания
Схема истории болезни — бгму
(60 оценок, среднее: 1,77 из 5)
Загрузка…
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Кафедра хирургических болезней
“Утверждаю” Зав. кафедрой, проф. Хасанов А.Г. ___________________
“____”___________ 2008 г.
Дисциплина: хирургические болезни Курс: IV Специальность: медико-профилактическое дело
Семестр: VII – VIII
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические указания к практическому занятию для студентов IV курса обучающихся по специальности 060104 «Медико-профилактическое дело»
Уфа-2008 г.
Методические указания к практическим занятиям: Схема истории болезни хирургического больного. На основании типовой программы учебной дисциплины “Программа по хирургическим болезням”, утвержденной МЗ РФ от 2004 г. и в соответствии с рабочей программой учебной дисциплины “хирургические болезни”, утвержденной “____”__________ 2008 г.
председателем Учебно-методического совета специальности 060104 «Медико-профилактическое дело» профессором А.А.Мавзютовым_________
Составители: профессор, д.м.н, Нуртдинов М.А.
Рецензенты: профессор, д.м.н. М.М. Мурзанов, доцент, д.м.н. М.В.Тимербулатов
Утверждено на заседании кафедры хирургических болезней
“_____” _________________ 2008 г.
Введение. Важным компонентом повседневной работы каждого врача является оформление медицинской документации. Медицинская карта стационарного больного (история болезни) основной медицинский документ в хирургической клинике, имеет юридическое, медико-экономическое, научно-статистическое значение.
История болезни хирургического больного имеет и некоторые отличительные особенности: обязательно описание хирургического (локального, или местного) статуса в первичной записи врача приемного покоя и в дневниках, оформление предоперационного эпикриза, протокола операции.
Наряду с этим, в условиях государственной страховой медицины, история болезни подвергается экспертизе республиканским фондом обязательного медицинского страхования (РФОМС) и его филиалами. По результатам экспертизы производятся финансовые расчеты фонда с лечебно-профилактическими учреждениями.
Обратите внимание
В связи с вышесказанным, обучение правильному ведению медицинской документации является важной задачей учебного процесса в лечебном и педиатрическом факультетах медицинского высшего учебного заведения.
Согласно «Программе по хирургическим болезням», утвержденной Всероссийским учебно-научно-медицинским центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2000), во время практических занятий студенты лечебного и педиатрического факультетов курируют больных в хирургической клинике и пишут в каждом семестре 1 академическую историю болезни в качестве зачётной работы, а на 6 курсе под контролем лечащих врачей ведут записи в больничных историях болезни.
Ниже приводится примерная схема написания студентами академической зачетной истории болезни больного хирургического профиля.
(Т И Т У Л Ь Н Ы Й Л И С Т)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра хирургических болезней педиатрического
и стоматологического факультетов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОГО ____(фамилия, имя и отчество)____
Куратор: студент (ка) фамилия, имя, отчество, группа, курс, факультет, семестр.
Преподаватель: фамилия, имя, отчество, должность, ученая степень,
Начало курации _________________________ Окончание курации ______________________
Отметка преподавателя о зачёте ___________
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ: 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст (год, месяц, дата рождения). 3. Пол. 4. Место жительства. 5. Место работы. 6. Занимаемая должность. 7. Профессия, специальность. 8. Дата, время поступления в клинику. 9. Дата выписки из клиники. 10.
Количество койко-дней. 11. Поступил в экстренным порядке, в плановом порядке. 12. Диагноз: а) направившего лечебного учреждения. б) при поступлении в клинику. в) клинический: * основное заболевание, * осложнение основного заболевания, * сопутствующее заболевание.
г) окончательный: * основное заболевание, * осложнение основного заболевания, * сопутствующее заболевание. 13. Операция: название, дата, время, продолжительность, метод обезболивания. 14. Группа крови и резус-принадлежность. 15.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).
16. Трудоспособность (восстановлена, временно утрачена, полная утрата, направлен на МСЭК).
II. ЖАЛОБЫ:
(кратко и чётко перечисляются все жалобы больного в настоящее время).
III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).Выясняется начало заболевания. Проводится подробное описание течения и развития настоящего заболевания от первых его проявлений до обследования куратором. Описание симптомов и динамики процесса производится в хронологическом порядке с указанием предполагаемых причин, вызвавших заболевание.
Важно
Отмечается исходное состояние (фон), на котором развернулось данное заболевание, определяется последующий ход болезни, вплоть до момента обращения заболевшего за врачебной помощью. При хронических заболеваниях выясняется длительность болезни, частота обострений и причины их, самочувствие больного в период ремиссий.
Указывается характер и продолжительность лечения до поступления в клинику, его эффективность.
У ранее оперированного больного обязательно выясняется характер и объем оперативного вмешательства, результаты послеоперационного лечения. Если больной переведен из другого лечебного учреждения желательно получить выписку из истории болезни.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae). Отмечается состав семьи, каким по счету ребенком родился. Как проходило развитие в детстве, начало и как учился. Время наступления полового развития. Появление и характер, регулярность менструации у женщин.
Трудовая жизнь, профессия, условия труда, продолжительность рабочего дня, режим труда. Половая жизнь, женитьба, замужество. Здоровье жены, мужа. Дети – возраст, здоровье. Жилищные условия, регулярность, полноценность питания.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Переносимость лекарственных веществ. Наследственность, злокачественные новообразования, туберкулез, психические заболевания, вирусный гепатит, вирусоносительство СПИД.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
История болезни педиатрического больного пм -01 Диагностическая деятельность
doc, Istoria_bolezni_pediatricheskogo_bolnog1.docx, Программа_ПП_Оказание_акушерской_и_гинекологиче…docx, Лист освоенных профессиональных компетенций.doc и ещё 75 файл(а).
Показать все связанные файлы
История болезни педиатрического больногоПМ -01 «Диагностическая деятельность»МДК «Пропедевтика в педиатрии»ПМ -02 «Лечебная деятельность»МДК «Лечение пациентов детского возраста»___________________________ ____________________________Ф.И.О студента, группа Ф.И.О Методического руководителя(преподавателя)
Схема истории болезни ребенка
Фамилия, имя ______________________ ;______ .
______ Возраст (указать дату рождения)_____________________ Национальность __________________________________ Поступил_______ число_____ число____ месяц_____ годВыписан _________________________________________ Клинический диагноз:основной___________________________________________сопутствующие заболевания___________________________Контакты в отделении:________________________________
Анамнез жизни.
А) Сведения о течении беременности и родов у матери, данные о
рождении ребенка, вскармливании и развитии.От какой беременности по счету ребенок, как она протекала(были ли осложнения, какие): питание матери во время беременности; получала ли она витамины (какие и в каком количестве); чем мать болела во время беременности и в какие сроки.Роды: срочные, досрочные (на каком месяце беременности);нормальные, патологические (характер патологии).
Состояние здоровья ребенка в первые дни после рождения (физическое и нервно-психическое развитие: вес, рост, окружность груди и головы; когда впервые закричал, приложен к груди и как брал грудь). Физиологическая убыль веса. На какой день мать с ребенком выписалась из роддома (причины задержки в роддоме). Вес ребенка при выписке.
Когда отпала пуповина и как протекало заживление пупочной ранки.
Б) Сведения о вскармливании. До какого возраста ребенок находился на естественном (грудном) вскармливании; когда введен первый прикорм и с какого блюда; порядок дальнейшего введения прикорма. Режим кормления (регулярно, по часам или свободное вскармливание).
Был ли ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, с какого возраста, как оно проводилось; что ребенок получал для докорма и при искусственном вскармливании. Причины перевода на смешанное и искусственное вскармливание. Проводилась ли коррекция питания и чем. Режим питания ребенка в настоящее время: сколько раз в день, аппетит, какие продукты получает и в каком количестве.
Когда начали давать ребенку соки, витамины Д, С, А и др. (сколько времени получал и в каких количествах).
В) Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:
когда начал держать голову, улыбаться, сидеть, стоять, смеяться, брать игрушки, ходить. Прибавка веса и роста на первом году жизни и в более позднем возрасте (нормальная, недостаточная; отставал или нет в физическом развитии от сверстников).
Совет
Избыточный вес и рост ребенка — акселерация, ожирение. Когда появились первые зубы, порядок прорезывания молочных зубов, сколько зубов было к году. В каком возрасте, и в какой последовательности происходила смена молочных зубов. Порядок прорезывания постоянных зубов.
Когда начал говорить отдельные слоги (гулить), слова, фразы.
Посещает ли ребенок детские учреждения: детский сад, школу,в какой смене учится, какие оценки получает по различным предметам.
Характер и поведение, ребенка: общительный:, замкнутый, раздражи-
тельный, спокойный; уравновешенный, неуравновешенный, дисциплинированный, недисциплинированный (дома, в детском учреждении), усидчив, неусидчив; быстро принимает решения, медлителен; художественные навыки (рисование, музыкальность); дурные привычки. Утомляемость при физических и психических нагрузках. Сон: спокойный, тревожный; как засыпает (сразу или нет); продолжительность ночного сна, дневной сон. Ночное недержание мочи.
Г) Воспитание ребенка.
Где воспитывается ребенок (в детском учреждении или в домашних условиях). Кто ухаживает за ребенком, и каков режим его дня. Чередование периодов сна, бодрствования, отдыха и др. Какие игрушки любит, какими играми увлекается. Летний отдых: где отдыхал ребенок:(в санатории, на даче, в деревне или оставался дома — в городе), соблюдал ли режим дня.
Бытовые условия и условия среды, в которой воспитывается ребенок.Закаливание.
Д) Перенесенные заболевания.
Перечислить (в хронологическом порядке) перенесенные заболевания (инфекционного и неинфекционного характера); как протекало каждое из них (с осложнениями или без осложнений); где и чем лечился. Болел ли ангинами, респираторяо-вирусными и кишечными инфекциями.
Наличие глистной инвазии (какой вид паразитов, где, когда и чем лечился). Ставилась ли туберкулиновая проба (Манту), когда (указать точно год и месяц), какой был результат. Динамика пробы Манту.
Е) Аллергологический анамнез.
Аллергические заболевания: атопический дерматит, экзема, нейродермит. В каком возрасте. Тяжесть течения. Лечение. Аллергические реакции: на продукты питания, лекарства и др. Клинические проявления и проводимое лечение.
Ж) Эпидемиологический анамнез.
Профилактические прививки: в каком возрастем какие прививки получил (против туберкулеза, вирусного гепатита В.полиомиелита, коклюша, кори, краснухи, дифтерии и др;); их последовательность; соблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, причины нарушения графика.
«Прививочная» реакция, ее характер, тяжесть.Контакт о туберкулезным больным в семье, квартире.
Контакты с больными острыми инфекционными заболеваниями (какими, где, когда), особенно важно в предшествующие три недели!
З) Сведения о состоянии здоровья родителей ребёнка и его ближайших родственников.
Возраст родителей (матери и отца); состояние их здоровья; больны или болеют каким-либо заболеванием (туберкулез; нервно-психические, эндокринные заболевания, злокачественные новообразования и др.; курят или нет; употребляют или нет алкогольные напитки и т.д.).
Обратите внимание
Сколько у матери было беременностей, как они протекали и чем заканчивалась каждая из них (рода срочные, досрочные, живым или мертвым ребенком, выкидыш, аборт). Состояние здоровья других детей в семье (если умирали — причины смерти). Состояние здоровья ближайших родственников со стороны матери и отца ребенка (наследственный фактор). Схема генеалогического дерева.
Анамнез болезни.
Когда и как ребенок заболел, жалобы, как развивалось заболевание (остро, постепенно), последовательность развитая патологических симптомов. Изменение самочувствия, поведения, температуры тела, аппетита, стула, сна; кашель (характер), рвота (характер), менингиальные явления и т.д.
Причины, способствующие заболеванию ребенка (охлаждение организма, нарушение диеты, режима, травма, контакт с больным и др.).
Когда больного впервые видел врач, и каков предварительный диагноз, какое было назначено лечение.
На какой день заболевания ребенок госпитализирован, в каком состоянии, с какими патологическими симптомами; каким был предварительный диагноз и какое назначено лечении
Настоящее состояние ребёнка
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Вес, рост, окружность головы, груди.
Кожа: сухая, влажная; окраска (нормальная, бледно-розовая, цианотичная, розово-красная, с иктерическим оттенком ,бледная с сероватым оттенком); наличие сыпи (характер, оттено., локализация).Подкожно-жировой слой: развит удовлетворительно, слабо, избыточно,равномерно, неравномерно (где). Тургор тканей: удовлетворительный, ослабленный, (умеренно, резко).
Отек: где, его выраженность и распространенность. Эластичность кожи.Лимфатические узлы: пальпируются (какие группы); количество, величина, консистенция, подвижность, чувствительность.Мышечная система: развита удовлетворительно, слабо; атрофия (где), тонус, сила.Костная система.Форма черепа, состояние родничков (размеры, напряжение), костных швов.
Грудная клетка: форма (приближается к цилиндрической,бочкообразная); сдавленность с боков, развернутость краев ее снизу,деформация (где). Позвоночник: без изменений, наличие патологических искривлений (кифоз, сколиоз, лордоз, кифосколиоз). Конечности:не изменены, искривления, утолщения (эпифизов, диафизов).
Суставы:не изменены, разболтанность, деформации, объем движений, болезненность.
Осмотр по системам
Органы дыхания.
Тип дыхания (грудной; брюшной); носовое дыхание
